Z powodu Covid-19 pan Piotr musiał zrezygnować z podróży lotniczej. Ubezpieczyciel odmówił pokrycia kosztów, choć klient pokazał test. Co poszło nie tak?

Z powodu Covid-19 pan Piotr musiał (?) zrezygnować z podróży lotniczej. Zrobił test, był u lekarza, przesiedział dwa tygodnie w domu. Miał świetną kartę i ubezpieczenie od takich nieszczęść. Ubezpieczyciel odmówił pokrycia kosztów. Test covidowy nie wystarczył. I zaświadczenie od lekarza też. Czy podejrzenia ubezpieczyciela były słuszne?

Do prestiżowych kart płatniczych bywają dokładane ubezpieczenia przydające się w podróży. Ze dwa razy w życiu takie ubezpieczenie ratowało mi życie: raz przy nagłym zachorowaniu (pokryło koszty prywatnego lekarza), a raz po zgubieniu mojego bagażu przez linię lotniczą. Od dawna już nie ruszam się za granicę bez ubezpieczenia turystycznego (jeśli nie mam go przy karcie płatniczej w pożądanym zakresie, kupuję w banku dodatkowe).

Ostatnio coraz częściej do polis podróżnych – nie tylko tych, które są dokładane do kart płatniczych, ale też tych sprzedawanych jako osobne produkty – jest dodawane ubezpieczenie na wypadek zdiagnozowania Covid-19. Chodzi o to, żeby można było odzyskać pieniądze za bilety lotnicze (gdyby nie udało się z nich skorzystać), hotele oraz ewentualnie za leczenie za granicą.

Takie ubezpieczenie – dodawane do bardzo dobrej karty World Elite Mastercard od mBanku – miał też mój czytelnik, pan Piotr. Wydawało się to być strzałem w dziesiątkę, gdy okazało się, że czytelnik ma zdiagnozowany Covid-19 i bardzo mocno utrudniło mu to życie. A przynajmniej tak twierdzi.

„W lutym zakupiłem bilet lotniczy na wyjazd zagraniczny i zapłaciłem kartą mBanku. Z automatu bilet taki jest ubezpieczony. Niestety, następnego dnia otrzymałem pozytywny wynik testu na Covid-19. W zakresie ubezpieczenia dodanego w ramach karty jest ubezpieczenie od takiego zachorowania. Przedstawiłem ubezpieczycielowi zaświadczenie lekarskie potwierdzające zachorowanie, wynik testu, dowód płatności kartą World Elite i wszystkie inne wymagane dokumenty”

– opowiada pan Piotr. I domagał się refundacji kosztów biletu lotniczego, którego nie mógł wykorzystać. Niestety ubezpieczyciel, firma AXA Assistance, odmówił wypłaty odszkodowania. Stwierdził w uzasadnieniu, że wynik przesiewowego testu na Covid-19 nie jest równoznaczny z potwierdzeniem zachorowania na Covid-19.

Argumentował też, że klient nie wykazał związku między zachorowaniem na Covid-19 a koniecznością odwołania podróży. W sumie logiczne: skoro to nie musiał być Covid-19, to jak udowodnić, że przez ten domniemany Covid-19 ktoś musiał z czegokolwiek zrezygnować? Firma ubezpieczeniowa dodała, że test na Covid-19 został wykonany w celach administracyjnych, a nie medycznych.

Dość wyraźnie widać, że ubezpieczyciel wykorzystał „kruczki w umowie”. W warunkach ubezpieczenia napisano bowiem, że w zakresie rezygnacji z podróży ubezpieczeniem objęte jest zachorowanie, w wyniku którego „ubezpieczony nie może odbyć zaplanowanej podróży ze względów medycznych”. Wynik testu nie jest – zdaniem ubezpieczyciela – dowodem na chorobę, to trudno uznać jego wynik za „względy medyczne”.

Pan Piotr uważa jednak, że wystarczająco wiarygodnie udowodnił, że zapadł na Covid-19. Czy ma rację? Z warunków polisy wynika, że w przypadku ubiegania się o zwrot pieniędzy po rezygnacji z podróży trzeba złożyć w firmie ubezpieczeniowej „dokumenty poświadczające wystąpienie zdarzenia uzasadniającego rezygnację z podróży, którymi są: raport medyczny dla nagłych zachorowań lub nieszczęśliwych wypadków – orzeczenie lekarskie opisujące rodzaj i charakter obrażeń lub objawów i zawierający dokładną diagnozę i zaordynowane leczenie”.

Z informacji, które posiadam, wynika, że pan Piotr przedstawił zaświadczenie lekarskie, z którego wynikało, że stwierdzono u niego Covid-19, ale nie dostarczył szczegółowej karty przebiegu leczenia. Zdaniem firmy ubezpieczeniowej fakt uzyskania pozytywnego wyniku na Covid-19 jest „czynnością administracyjną” i nie ma żadnego znaczenia dla sprawy.

Pan Piotr, zanim poskarżył się na  bezduszność ubezpieczyciela w liście do „Subiektywnie o Finansach”, udał się do Rzecznika Finansowego z prośbą o interwencję. Rzecznik wysłał do ubezpieczyciela list z prośbą o wyjaśnienie i dostał odpowiedź, że w tej sprawie nie ma czego szukać – decyzja nie zostanie zmieniona i już. Klientowi zostaje droga sądowa albo postępowanie polubowne przez sądem arbitrażowym przy Komisji Nadzoru Finansowego.

Mam wrażenie, że klient został złapany w typową dla ubezpieczeń zdrowotnych pułapkę. Nie bez własnej winy zresztą. Mianowicie firma ubezpieczeniowa wykorzystała fakt, iż dokumentacja medyczna, którą przedstawił klient (a przedstawił taką, jaką miał) nie jest wystarczająco dokładna. W orzeczeniu lekarskim powinny być spisane objawy, diagnoza oraz zaordynowane leczenie. Dokumenty, które otrzymał pan Piotr nie zawierały tego ostatniego elementu.

Ubezpieczyciel chwycił się też do tego, że lekarz orzekający chorobę oparł się na jednym tylko teście i to przeprowadzonym nie w placówce medycznej, lecz w innym miejscu (prawdopodobnie na lotnisku). I doszedł do wniosku, że skoro test nie jest przekonujący, a dokumentacja niepełna (bez karty choroby, czyli leczenia), to może zakwestionować roszczenie.

Oczywiście: można byłoby przeprowadzić „śledztwo poszlakowe”, z którego wynikłoby, czy klient rzeczywiście chciał naciągnąć ubezpieczyciela na kasę czy też po prostu w „ferworze walki” pewne rzeczy mu umknęły. Z tym, że wyniki takiego śledztwa poszlakowego niekoniecznie musiałyby być po myśli czytelnika.

Żeby było jasne: nie mogę wykluczyć i takiego przypadku, w którym klient próbuje naciągnąć firmę ubezpieczeniową na odszkodowanie, które mu nie przysługuje. Klient mógł po prostu jednego dnia kupić bilet, a drugiego – zacząć szukać opcji, która pozwoli mu się wywinąć z problemu. A więc „pożyczyć” od kogoś test na Covid i pójść po fikcyjne zaświadczenie od lekarza. Czas między zakupem biletu a próbą skorzystania z ubezpieczenia rzeczywiście jest podejrzanie krótki.

Jednak mimo wszystko bardziej prawdopodobne wydaje się to, że ta historia jest rzeczywiście zbiegiem nieszczęśliwych okoliczności. Przyjmując taki scenariusz muszę zauważyć, że klient z całą pewnością przyczynił się do problemu. Chcąc skorzystać z polisy trzeba dokładnie przeczytać warunki uznania roszczenia i przygotować odpowiednie dokumenty (np. uprzedzić lekarza o tym, że jego dokumentacja może być potrzebna ubezpieczycielowi). Klient mógłby też wystąpić o pełną dokumentację medyczną (nawet jeśli jej nie otrzymał, to lekarz powinien ją sporządzić).

A firma ubezpieczeniowa? Cóż, ten medal na drugą stronę. Dopóki firmy ubezpieczeniowe będą patrzeć na każdego klienta jak na potencjalnego złodzieja i wyłudzacza,  to nie będzie w naszym kraju wysokiego odsetka ludzi ubezpieczających swoje zdrowie, życie, majątek i firmy. Rozumiem, że ubezpieczyciel chciałby ograniczyć ryzyko, że wypłaci pieniądze komuś, kto na to nie zasłużył. I że wyłudzeń w Polsce jest dużo. Ale jeśli z tego powodu, by wykryć jednego wyłudzacza, nie wypłaci pieniędzy pięciu osobom, które naprawdę spotkało coś złego – tylko bilans finansowy będzie dla ubezpieczyciela dobry. Bilans zaufania klientów – wręcz przeciwnie.

Czytaj też: Firma ubezpieczeniowa zapłaci 350 zł za każdy dzień deszczu i zimna nad morzem. Czy ubezpieczenia od złej pogody to przyszłość? A może… przekleństwo?

zdjęcie: Jeshoots/Unsplash