Straszna historia. Śmierć kredytobiorcy i odmowa wypłaty odszkodowania. Bo „USG coś wykazało”. Pani Kamila zapewnia: „mąż nic nie zataił, bo nic nie wiedział”

Mąż pani Kamili zmarł na raka. Zostawił nie tylko małżonkę, ale też 2-letnią córkę. I kredyt hipoteczny. Od takich nieszczęśliwych okoliczności każdy rozsądny człowiek się ubezpiecza i tak też było tym razem. Ale… no właśnie… Ubezpieczyciel przysłał wstrząsający komunikat: odmowa wypłaty odszkodowania. Powód? „Klient wiedział, że ma problem ze zdrowiem, a przy zawieraniu umowy tego nie powiedział” – mówi ubezpieczyciel. „Bo nie wiedział na co choruje!” – twierdzi pani Kamila. Czy jest jakieś wyjście z tej – też chorej – sytuacji?

Firmy ubezpieczeniowe to nie fundacje charytatywne. Sprzedają polisy, których działanie jest opisane w Ogólnych Warunkach Ubezpieczenia, a cena powinna być dostosowana do poziomu ryzyka. Wydawać by się mogło, że w owych ogólnych warunkach wszystko opisane – w tym kiedy i na jakich warunkach pieniądze z polisy są wypłacane. W praktyce odmowa wypłaty odszkodowania nie należy do rzadkości – tak to wygląda przynajmniej z naszej perspektywy, bo dostajemy listy głównie od klientów, którzy odbili się od ubezpieczeniowej ściany.

Ciekawe? Po przeczytaniu wróć tutaj, kliknij i odkryj sprawdzone patenty Samcika na ochronę przed inflacją

Często bywa tak, że dopiero po naszych interwencjach odpowiednia komórka w firmie ubezpieczeniowej zmienia zdanie i przyznaje, jak się finalnie okazuje, należne klientowi pieniądze. Czy tak będzie tym razem? To jedna z trudniejszych spraw, które ostatnio do mnie trafiły – w dodatku taka, w której ubezpieczyciel ma dość mocne karty.

Odmowa wypłaty odszkodowania. Winne „jakieś zmiany”, czy przemilczana wizyta u lekarza?

Pani Kamila nie była naszą stałą czytelniczką – a w większości otrzymujemy e-maile z prośbą o pomoc od ludzi, którzy czytają ten blog od kilku lat, albo i od dekady. Ona akurat znalazła „Subiektywnie o finansach” w internecie, razem z rekomendacją, iż specjalizujemy się w sprawach trudnych (załatwiamy od ręki) oraz beznadziejnych (te dopiero na jutro). Trochę to przesadzone, ale miło, że mamy taką reputację w sieci.

„Natknęłam się na Pana artykuły podczas szukania informacji, pomocy w przypadku odmowy wypłaty ubezpieczenia na życie dołączonego do kredytu hipotecznego. Przypadek opisywany przez Pana był zbliżony do mojej sytuacji po śmierci męża, czyli odmowa z uwagi na wcześniej zdiagnozowaną chorobę. W naszym przypadku ubezpieczyciel uznał, że ankieta medyczna była sfałszowana, a ubezpieczony (mąż) miał już wcześniej przeprowadzone badania, których następstwem była diagnoza nowotworowa i zaplanowane leczenie. Uzasadnienie to jest jednak niezgodne z prawdą i tym bardziej ciężko jest je przyjąć po tym co przeszliśmy. Obecnie sama wychowuję 2-letnią córeczkę i tak duży kredyt jest dla mnie znacznym obciążeniem”

– pisze pani Kamila. Jaką podkładkę do odmowy znalazła firma ubezpieczeniowa?

„Dotarli do dokumentacji, która wskazywała na wizytę u specjalisty – urologa ok. 2 miesiące przed podpisaniem kredytu. Była to wizyta kontrolna po wykryciu piasku w moczu podczas standardowych badań. USG wykazało jakieś zmiany. Lekarz jednak przekazał mężowi, że widoczne plamy to kamienie i odesłał do domu z zaleceniem kontroli za pół roku. Dopiero po ok. 7-8 miesiącach przerwy mąż zgłosił się na badania, wykryto wówczas guza na nerce wielkości 7 cm. Po operacji wydano diagnozę, że to nowotwór złośliwy IV stopnia z przerzutami”

Ubezpieczyciel uznał jednak, że wizyta kontrolna była już pierwszą oznaką choroby i rozpoczęciem leczenia. Nie dostrzegł jednak tego lub nie chciał dostrzec, że przez kolejnych kilka miesięcy mąż naszej czytelniczki nie był na żadnej innej wizycie, ani u urologa, ani u onkologa.

„Dostając taką diagnozę człowiek nie siedzi przecież na kanapie spokojnie w domu. Świadczy o tym chociażby historia dokumentacji już po zdiagnozowaniu. Mam nadzieję, że będzie w stanie mi Pan pomóc”

– napisała w dramatycznym e-mailu pani Kamila. Czyli porządkując: zmarły mąż pani Kamili był u lekarza na krótko przed podpisaniem umowy o kredyt, ale lekarz nie zająknął się o żadnym schorzeniu onkologicznym. O tym, że to nowotwór złośliwy, wszyscy przekonali się po wykonaniu biopsji.

Firma twierdzi, że zmarły klient napisał w ankiecie nieprawdę – że wiedział, że jego diagnoza to nowotwór, a napisał, że nie jest leczony nowotworowo. Problem w tym, że – przynajmniej według relacji naszej czytelniczki – jej mąż nie miał świadomości, że ma raka. Jej zdaniem dobitnie świadczy o tym fakt, że nie podjął żadnego leczenia.

Czytaj też: Firma ubezpieczeniowa odmówiła mu wypłaty świadczenia. A powód? To… tajemnica. Jak się odwołać od tej „tajemnicy”?

Czytaj też: Tego jeszcze nie było. Ubezpieczyciel zadba o to, żebyś uprzedził poważną chorobę. Zapłaci za twoje… testy genetyczne. Ale są warunki

Bierzesz kredyt hipoteczny? „Strach iść do lekarza”

Pytanie brzmi – co zawierała umowa – który moment uruchamiał polisę – wykrycie guza? Wielkość guza? Wynik biopsji? To najważniejsze pytanie, które powinien zadać sobie każdy ubezpieczony i przeczytać definicję w OWU. Mamy na to mocny dowód: opisaliśmy kiedyś działanie w praktyce dwóch polis rakowych. Pani Monika wykupiła polisę w dwóch firmach: jedna firma wypłaciła 100 000 zł bez mrugnięcia okiem, a druga 1 500 zł, bo guz tarczycy zgodnie z OWU drugiej polisy, był za mały o 1 mm, by spełnić warunku „ciężkiego zachorowania” i uruchomienia wypłaty.

W tej sytuacji nie znamy zapisów umowy – jak zostało zdefiniowane „ciężkie zachorowanie” jakie wyłączenia zawiera umowa i jakie było dokładnie postawione pytanie z ankiecie medycznej. Możliwe, że firma dla firmy ubezpieczeniowej nie jest problemem to, że zmarły klient był u lekarza i nawet „coś” ten lekarz wykrył, ale że klient o tym nie powiedział.

Ale dlaczego miałby to zataić? Z obawy przed odmową dostania kredytu hipotecznego. Opisywaliśmy historię innego czytelnika, który poczuł się „wykluczony ubezpieczeniowo” . Chciał wziąć kredyt hipoteczny, ale bał się, że żadna firma nie będzie chciała go ubezpieczyć, bo chorował na nowotwór. W praktyce, wszystko jest kwestią oceny ryzyka – jeśli rokowania są dobre, chory przedstawi dokumentację medyczną, to – za odpowiednią opłatą odzwierciedlającą ryzyko (czytaj: „wysoką opłatą”) – powinna znaleźć się firma skłonna do ubezpieczyć.

Ale w przypadku męża pani Kamili zbliżamy się do granicy paranoi. Być może wkrótce strach będzie chodzić do lekarza na pół roku zawarciem umowy ubezpieczenia  – jeśli wystarczy „zwykła wizyta kontrolna”, która ma być potem podkładką do odmowy. Z drugiej strony, nie możemy na naszych łamach nie zauważać pewnego ciągu przyczynowo skutkowego – wiele takich historii zaczyna się od stwierdzenia, że klient zanim się ubezpieczył, krótko wcześniej, był na badaniach.

Co dokładnie było w dokumentacji medycznej zmarłego? Pani Kamila przyznaje, że USG wykazało „jakieś zmiany”, ale lekarz stwierdził, że to kamienie. Czy wpisał to do dokumentacji? A może to co dla jednego lekarza było kamieniami, dla innego może wyglądać jak nowotwór? Może wtedy należałoby pozwać tego felczera, który nie potrafił postawić trafnej diagnozy?

Czytaj też: Postanowiłem kupić polisę na życie. I teraz już chyba wiem dlaczego Polacy tak bardzo nie lubią się ubezpieczać

Czytaj też: Przez koronawirusa docenimy ubezpieczenie na życie? Aviva za darmo ubezpieczy medyków. A czy nasze, „zwykłe” polisy chronią przed skutkami Covid-19

Pułapka czy pech? Kluczowe trzy lata od podpisania umowy

Linia obrony Ergo Hestia jest mniej więcej taka: klient nie odpowiedział wystarczająco „prawdziwie” na pytania zawarte w ankiecie medycznej związanej z ubezpieczeniem dodanym do kredytu hipotecznego. Firma tłumaczy, że jej ankieta medyczna jest dość porządnie zrobiona: klienci muszą się „wyspowiadać” ze swojego stanu zdrowia do 10 lat wstecz.

„Klient odpowiada na pytania dotyczące określonych chorób, ale również przebytych hospitalizacji, operacji. Pytania dotyczą również konsultacji medycznych, przyjmowanych leków, a także tego, czy klient obecnie oczekuje na wykonanie badań specjalistycznych, czy zamierza zasięgnąć opinii lekarskiej. Zatajenie przez klienta informacji o stanie zdrowia (lub podanie informacji nieprawdziwych) przekłada się bezpośrednio na odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń – a konkretnie na jej brak. Zgodnie bowiem z art. 815 Kodeksu cywilnego w przypadku zatajenia informacji lub podania informacji nieprawdziwych ubezpieczyciel nie ponosi odpowiedzialności za skutki takich (zatajonych) okoliczności”

Nie udało nam się ustalić która konkretnie odpowiedź męża pani Kamili została zakwestionowana. Niewykluczone, że ta dotycząca konsultacji lub oczekiwania na specjalistyczne badania. Klient mógł uznać to za informację nieistotną, ale niestety błędna lub niepełna odpowiedź została przez Ergo Hestię potraktowana jako pretekst (lub powód) do odmowy.

Nie wiemy jak dokładnie brzmiało kluczowe pytanie w ankiecie (na które odpowiedź okazała się fałszywa), więc trudno z całą pewnością powiedzieć, że firma ubezpieczeniowa poszukiwała „haka” na klienta, by odmówić wypłaty. Choć, niestety, nie jest to wykluczone.

Jaki z tego morał? W ankiecie medycznej oczywiście nie ściemniamy, a jeśli mamy wątpliwości, czy coś wpisać do ankiety medycznej, czy nie, to lepiej po prostu to zrobić. Niech będzie tam więcej treści, niż mniej. Inaczej, możemy latami żyć w poczuciu bezpieczeństwa i w błędnym przekonaniu, że polisa ubezpieczeniowa działa. Ale kiedy dojdzie do tragedii, firma powie „sprawdzam” i kłopoty gotowe.

Firma ubezpieczeniowa jak prywatny detektyw. A potem odmowa wypłaty odszkodowania

Jak wygląda od strony technicznej to „sprawdzam”? Przy zawieraniu polisy życiowej upoważniamy ubezpieczyciela do uzyskania informacji i dostępu do naszej dokumentacji medycznej – i to nawet na 3 lata od momentu, gdy nas już nie będzie, albo gdy umowa wygaśnie. Zgodnie z ustawą o działalności ubezpieczeniowej to warunek konieczny do tego, żeby w ogóle zawrzeć ubezpieczenie na życie.

„Na podstawie powyższych zgód, w ubezpieczeniu na życie, gdy zdarzenie ubezpieczeniowe zaistniało w okresie trzech pierwszych lat trwania ochrony ubezpieczeniowej, ubezpieczyciel weryfikuje informacje podane przez klienta we wniosku o zawarcie umowy ubezpieczenia. W tym celu występujemy z zapytaniem do Narodowego Funduszu Zdrowia o podanie danych o nazwach i adresach świadczeniodawców, którzy udzielili świadczeń opieki zdrowotnej. Występujemy do placówek medycznych – wskazanych przez NFZ bądź przez rodzinę lub przez zgłaszającego roszczenie – z prośbą o udostępnienie dokumentacji medycznej” 

– tłumaczy Ergo Hestia. Jakie efekty może przynieść takie „dochodzenie”? Odmowa wypłaty odszkodowania to jeden z nich. Jako przykład niech posłuży przypadek chorego, który zmarł na cukrzyce, a którego rodzina też nie dostała kasy z polisy. Gdy się ubezpieczał, firma nie przeprowadziła ankiety zdrowotnej. Wymagała tylko podpisu pod oświadczeniem, że jest się jako-tako zdrowym.

Wtedy Rzecznik Finansowy skomentował to tak, że ubezpieczyciel powinien przeprowadzić wywiad zdrowotny (np. ankietę medyczną) i to nie tylko ze względu na weryfikację stanu zdrowia ubezpieczonego lecz przede wszystkim ze względu na ocenę ryzyka ubezpieczeniowego.

Firmy ubezpieczeniowe mają siły, środki, a przede wszystkim nasze zgody, by przeczesywać Polskę w poszukiwaniu naszej dokumentacji medycznej. I każdy skrawek papieru, może zostać wykorzystany przeciwko nam. Efektem może być odmowa wypłaty odszkodowania. Mamy nadzieję, że w sprawie dotyczącej pani Kamili nastąpi jednak przełom.

Damian Nartowski, radca prawny kancelarii WN Legal Wątrobiński Nartowski uważa, że argumentacja w tego typu sprawach może być szersza niż to, czy ktoś rzeczywiście był chory lub nie był chory przed zawarciem umowy (w rozstrzygnięciu tej kwestii zdajemy się na opinię biegłego). Jego zdaniem można też „atakować” klauzulę wyłączającą odpowiedzialność – jako zbyt szeroką, w istocie obejmującą wszystko, a przez to abuzywną. Jej „wyrzucenie” spowoduje, że nie będzie podstaw do odmowy wypłaty odszkodowania.

Będziemy poszukiwali dokumentacji i wrócimy do tematu, gdy będziemy mieli nowe informacje. Jeśli więc Ergo Hestia nie ma czystego sumienia, to byłoby nam miło, gdyby to, co należy.

——-

Posłuchaj podcastu „Finansowe sensacje tygodnia”: czy opłaca się założyć spółkę, żeby uciec przed „Polskim Ładem”?

W tym odcinku podcastu „Finansowe sensacje tygodnia” rozmawiamy z Samirem Kayyali, doradcą podatkowym, przedsiębiorcą i wykładowcą. Zadaliśmy mu kilka ważnych pytań w sprawie „Polskiego Ładu”: