Dwie polisy antyrakowe. Pierwsza firma wypłaca 100 tys. zł odszkodowania, druga – 1,5 tys. Bo zabrakło… milimetra

To historia o tym jak powinny i nie powinny działać polisy na wypadek raka. A także o tym, żeby od deski do deski przeczytać warunki ubezpieczenia. Nasza czytelnika opowiedziała nam o swoich kłopotach z dwiema firmami ubezpieczeniowymi. Jedna wypłaciła 1550 zł odszkodowania. Druga… 100 000 zł.

Ta historia mogłaby być jednocześnie reklamą i antyreklamą. Dlatego postanowiliśmy nie podawać nazw firm. Wiemy, że ubezpieczyciele będą wiedzieli, który z nich zachował się przyzwoicie, a który nie okazał serca.

Ciekawe? Po przeczytaniu wróć tutaj, kliknij i odkryj sprawdzone patenty Samcika na ochronę przed inflacją

Sprawa jest delikatna, bo dotyczy szczególnego produktu – polisy na wypadek zachorowania na nowotwór. Niezdrowy tryb życia, zła dieta, brudne powietrze – to wszystko sprawia, że liczba zachorowań na nowotwory w Polsce w ciągu ostatnich trzech dekad wrosła ponad dwukrotnie.

Obecnie przekracza 180 tys. nowych przypadków rocznie. Prognozy Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) wskazują na podwojenie liczby nowych zachorowań na nowotwory w ciągu najbliższych 15-20 lat. Nic dziwnego, że ludzie chcą się zabezpieczyć przed finansowymi konsekwencjami ewentualnej choroby. Kupują tzw. polisy antyrakowe. 

Czytaj też: W tych bankach kupisz polisę „nowotworową”. Ale czy warto z tej oferty skorzystać? Liczę

Czytaj też: PKO BP zaoferował swoim klientom polisę od raka. Sfinansuje nawet leczenie za granicą. Tylko czy takie polisy w ogóle mają sens?

Maj 2018 r. – diagnoza – raka brodawkowaty

Nasza czytelniczka w 2015 roku wykupiła dwie takie polisy: jako osobny produkt z oddzielną składką oraz polisę grupową z zakładu pracy, zwiększając zakres ochrony o nowotwory. Trzy lata później pani Monika zachorowała:

Pod koniec maja 2018 roku odebrałam wynik biopsji tarczycy – złośliwy rak brodawkowaty. Tę przykrą informację osładzał fakt, że zabezpieczyłam się tak ładnie w dwóch towarzystwach, że teraz leczenie i rekonwalescencja nie będą mi spędzały snu z powiek i będę mogła leczyć się szybko i dobrze, czyli w większości przypadków prywatnie. Kilka tygodni temu miałam operacje w prywatnej klinice – błyskawiczna u najlepszej chirurg w tym kraju.

– pisze czytelniczka. Ale żadne z towarzystw, mimo jednoznacznego wyniku biopsji, nie wypłaciło przed operacją nawet złotówki.

Odszkodowanie za zachorowanie, czy na leczenie?

Pani Monika pisze rozgoryczona:

Oba towarzystwo mówią, że potrzebują wyniku pooperacyjnego badania histopatologicznego. OK, poczekamy – doślę jak będę miała. Ale tu mam pierwsze pytanie – czy do wypłaty roszczenia muszę obowiązkowo się operować? A jeśli bym nie chciała? Czy wiarygodny wynik biopsji, która jest jednoznaczna, nie powinien być wystarczający? 

Ponieważ nie mam wiedzy medycznej, nie będę oceniał, dlaczego wyniki biopsji bez operacji są gorsze niż wyniki biopsji po operacji. Ale faktem jest, że ubezpieczenie pokrywa nie tylko sam proces leczenia, ale przewiduje też świadczenie pieniężne za sam fakt zachorowania. Trudno mi zrozumieć, dlaczego potrzebna była operacja, żeby udowodnić chorobę. To pierwszy zgrzyt, który dotyczył obydwu firm.

Czytaj też: Ile naprawdę kosztuje chorowanie? Jak oszacować składkę ubezpieczenia od ciężkiej choroby? 

Czytaj też: Od czego warto się ubezpieczyć? Śmiertelnie poważny ranking

Pani Monika musiała wydać kilkanaście tysięcy z własnej kieszeni. Jeśli ktoś ma tyle na koncie, to super, znaczy, że jest przezorny, oszczędza i ma gotówkę na czarną godzinę. A jeśli nie? Zostaje pożyczanie na operację u rodziny, czy w banku. W sprawach zdrowotnych czas ma znaczenie, więc kilka dni procedowania wniosku na pewno nie jest wskazane. 

Zabrakło milimetra do wypłacenia pełnego świadczenia

Nasza czytelniczka opowiada:

Zdobyłam pieniądze, zrobiłam operację. Wysłałam firmom ubezpieczeniowym kartę informacyjną ze szpitala. Wynik biopsji. USG. Nie wystarczyło. Firma nr 1 żąda wyniku badania histopatologicznego, bez niego w ogóle nie chce ze mną rozmawiać.

Ten przypadek zostawiamy na koniec. Firma nr 2 odpisała Pani Monice, że odrzuca roszczenie, ponieważ zgodnie Ogólnym Warunkami Ubezpieczenia rak tarczycy nie jest dla nich „poważnym zachorowaniem”. Bo guz miał wymiary między 14-19 mm, w zależności od pomiarów. A oni nowotworów tarczycy poniżej 20 mm w ogóle nie uznają za poważne zachorowanie. Faktycznie, taki zapis był w OWU. Nasza czytelniczka pyta – czy takie zachowanie jest etyczne?

Nie wiem jak to skomentować. Firmy ubezpieczeniowe – jak to firmy – prowadzą działalność gospodarczą. Nie robią tego dowolnie, tylko opierają się na umowach z klientami. I wywiązują się ze swoich obowiązków raz lepiej, raz gorzej. 

Czytaj też: W służbę zdrowia uderzy tsunami. Oto pięć rzeczy, które musimy szybko zrobić, żeby ją uratować

Czytaj też: Ukąszenie pająka? Wizyta UFO? Od czego warto się ubezpieczyć? Śmiertelnie poważny ranking

Tutaj umowa zadziałała w sposób brutalny dla klientki. Zgodnie z zapisami ten konkretny przypadek nie spełniał kryterium poważnego zachorowania. W związku tym już po kolejnym odwołaniu firma nr 2 wypłaciła symboliczne 1550 zł za operację i postępowanie medyczne zastosowane w leczeniu nowotworu złośliwego. Element antyrakowy nie zadziałał – firma – zgodnie z OWU –  nie wypłaciła za rozpoznanie nowotworu ani za długie zwolnienie lekarskie.

W miarę szczęśliwy finał

Wracamy do firmy nr 1, tej, która chciała pooperacyjnych wyników badań histopatologicznego. Pani Monika pisze:

Tydzień po otrzymaniu wyników firma wypłaciła na konto świadczenie. Łatwo, prosto, bez haczyków, bez zbędnych dyskusji. Dostałam maksymalną stawkę przewidzianą przez polisę 100 000 zł. Szybko i bez żebrania, bo w przypadku tej drugiej firmy tak się właśnie czułam – jakbym żebrała.

Poszło sprawnie, bo zachorowanie naszej czytelniczki spełniło kryteria umowy. W przypadku pierwszej polisy zabrakło 1 milimetra. Czy ubezpieczyciel powinien nagiąć umowę i wypłacić świadczenie? Gdzie by były granice tego naginania? To bardzo trudne kwestie, tym bardziej, że nie dotyczą samochodu zastępczego czy zbitej szybki w smartfonie. Jedyne co pozostaje, to dokładnie czytać umowy i wybierać takie polisy, które mają maksymalnie duży zakres ochrony.