W kasie NFZ zabraknie 30 mld zł rocznie? Kto winien, jakie recepty

Polska ochrona zdrowia jest finansową „studnią bez dna” – zawsze brakuje pieniędzy, a wszystkie rządy bezustannie walczą z rosnącymi kosztami. W kilka lat dwukrotnie zwiększyliśmy budżet NFZ, a mimo to – jak wynika z ostatniej publikacji Centrum Strategii Rozwojowych – w 2024 r. NFZ zaliczył deficyt w wysokości ponad 13 mld zł. W latach 2025-2027 luka finansowa NFZ może zaś wynieść łącznie 92,5 mld zł, a więc roczne „manko” między zebranymi składkami a wydatkami będzie sięgało ponad 30 mld zł rocznie. Winni pazerni lekarze, źle zarządzane szpitale, za niska składka zdrowotna? Jaka recepta na ochronę zdrowia?

Druga połowa 2024 roku stanowiła zapowiedź trudnych czasów dla Narodowego Funduszu Zdrowia. Możemy tłumaczyć to wysoką inflacją czy nieudolnymi decyzjami kolejnych ekip rządzących, ale nie tylko. Mamy bowiem do czynienia z kumulacją błędów organizacyjnych, zaszłościami systemowymi i brakiem spójnego planu finansowego. Obecna sytuacja Narodowego Funduszu Zdrowia pokazuje, że zwykłe „łatanie dziur” przestaje już wystarczać.

Ostrzegają: w kasie NFZ zabraknie 30 mld zł rocznie

Na ochronę zdrowia wydajemy 190 mld zł rocznie i jest to jedna z największych pozycji budżetu Polski, zamykającego się (po stronie wydatkowej) kwotą 920 mld zł. W ciągu kilku lat budżet Narodowego Funduszu Zdrowia został zwiększony niemal dwukrotnie, więc gdy latem 2024 r. pojawiły się informacje o kolejnych kłopotach finansowych NFZ, a potem coraz więcej szpitali zaczęło alarmować o ograniczeniu wypłacalności publicznego płatnika, pojawiły się pytania, czy stoimy na krawędzi zapaści w finansowaniu ochrony zdrowia.

Kłopoty zaczęły narastać w latach pandemii COVID-19. Dostęp do usług medycznych był wówczas mocno ograniczony, a NFZ przekazał miliardy złotych do specjalnej rezerwy. W założeniu miała ona zrekompensować „dług zdrowotny” pacjentów, którzy przez miesiące nie mogli skorzystać z wielu procedur czy konsultacji. Gdy jednak świat zaczął wracać do normalności, wzrosło zapotrzebowanie na badania diagnostyczne, operacje i wizyty lekarskie. Rezerwa topniała, a jednocześnie Funduszowi przydzielono kilka dodatkowych zadań (m.in. finansowanie ratownictwa medycznego w całości ze składek).

Jak bardzo jest źle? Z ostatniej publikacji Centrum Strategii Rozwojowych wynika, że 2024 r. NFZ zakończył z deficytem w wysokości ponad 13 mld zł. Rok wcześniej deficyt wyniósł 23 mld zł, co było najwyższym ujemnym saldem od wielu lat. Na razie nie udało się dopiąć planu finansowego na 2025 r. z Ministerstwem Zdrowia i Ministerstwem Finansów, dziura wynosi co najmniej 7 mld zł. A to dopiero początek kryzysu. Centrum Strategii Rozwojowych spodziewa się, że w latach 2025-2027 luka finansowa NFZ wyniesie łącznie 92,5 mld zł, a więc roczne „manko” między zebranymi składkami a wydatkami będzie sięgało ponad 30 mld zł rocznie.

Poza lawinowo rosnącymi kosztami wynagrodzenia lekarzy (w 2025 r. na podwyżki NFZ zarezerwował 5 mld zł, a wygląda na to, że będzie musiał wydać co najmniej 12 mld zł) za dziurą w finansach NFZ stoi lawinowo rosnący budżet leczenia szpitalnego, które stanowi najbardziej kosztowny element systemu ochrony zdrowia. Bardzo brakuje silnego segmentu opieki ambulatoryjnej. Większe wykorzystanie lekarzy rodzinnych (w POZ) i specjalistów przyjmujących pacjentów poza szpitalem mogłoby ograniczyć koszty hospitalizacji.

Innym czynnikiem destabilizującym finanse NFZ jest refundacja leków, w tym bezpłatne medykamenty dla dzieci i młodzieży do 18. roku życia oraz seniorów powyżej 65. roku życia. Raport wskazuje, że w krótkim czasie wydatki na ten cel wzrosły trzykrotnie.

Dlaczego w budżecie NFZ-tu brakuje pieniędzy?

Jednym z fundamentalnych problemów jest coraz większa rozbieżność między dochodami z tytułu składki zdrowotnej a faktycznymi kosztami świadczeń opieki zdrowotnej. W latach 2015–2019 składki pokrywały nawet 96–98% wartości wykonywanych procedur i usług medycznych, co pozwalało Narodowemu Funduszowi Zdrowia funkcjonować w miarę stabilnie. Począwszy jednak od momentu wybuchu pandemii COVID-19 w 2020 r. pojawił się gwałtowny spadek wskaźnika samofinansowania się systemu do poziomu w okolicach 88% w zeszłym roku.

System ochrony zdrowia w coraz większym stopniu wymaga zasilania pieniędzmi z budżetu państwa. Dodatkowe transfery, które historycznie były stosowane raczej jako uzupełniające, od pewnego czasu stały się koniecznością, by Fundusz mógł regulować zobowiązania wobec szpitali i przychodni. Lawinowe zwiększanie kosztów leczenia szpitalnego – i tak już pochłaniającego lwią część pieniędzy – stało się przysłowiową kroplą, która przelała czarę goryczy.

Dyrektorzy szpitali coraz częściej sięgają po kredyty (często chwilówki), gdyż nie otrzymują na czas płatności z Funduszu, co z kolei pogłębia zadłużenie się placówek. Wątek zadłużenia szpitali rzuca szczególnie przygnębiające światło na kondycję całego systemu. Gdy spojrzymy na dane przytoczone w raporcie, to zobaczymy, że długi samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej (SPZOZ) biły 2024 r. niechlubne rekordy. Nie sposób kompetentnie ocenić, w jakim stopniu wynika to również z nieumiejętnego zarządzania budżetami przez szpitale.

Dług szpitali i przychodni – który w 2003 r. oscylował w granicach 10 mld z – sięga dziś, jak podkreślają autorzy raportu, ponad 20 mld zł. Wiele samorządów stara się ratować sytuację, współfinansując szpitale powiatowe i wojewódzkie i dokładając przy tym kolejne miliony. Gdy placówka odnotowuje kolejne długi lub musi płacić raty kredytu zaciągniętego na pokrycie dziury (której nie pokrył NFZ), samorząd staje przed dylematem: pomagać dalej, kosztem inwestycji w drogi i szkoły, czy likwidować szpital.

Chaos płacowy w służbie zdrowia. Ile zarabiają lekarze?

W sytuacji, gdy tak duży odsetek pieniędzy idzie na pokrywanie zaległych zobowiązań i doraźne ratowanie płynności, trudno oczekiwać większych wydatków na nowoczesny sprzęt, lepsze warunki na oddziałach czy innowacyjne procedury. Sytuacja przypomina topienie kolejnych miliardów w ratowanie rozchwianej sieci szpitali (bez gruntownej restrukturyzacji), co nie rozwiązuje problemów, a jedynie przesuwa je w czasie.

Na krótką metę niezbędne będą dodatkowe pieniądze z budżetu państwa. Nie da się jednak przymykać oczu na fakt, że polska gospodarka funkcjonuje w warunkach wysokich wydatków na zbrojenia i rosnącego długu publicznego (w tym wysokich kosztów odsetkowych). Do tego dochodzą konieczne inwestycje w restrukturyzację energetyki (mogą pochłonąć ponad bilion złotych w ciągu 20 lat). Rząd nie ma politycznego komfortu, by podnosić składkę zdrowotną (robi coś przeciwnego – chce ją nieco obniżyć przedsiębiorcom).

Pojawia się też wątek chaosu płacowego w polskiej służbie zdrowia. Mamy za mało lekarzy w porównaniu do liczby placówek zdrowotnych. Szpitale zaczynają wyrywać sobie lekarzy, a ci często wykorzystują to, dyktując sufitowe wynagrodzenia, które podbijają deficyt NFZ. Teoretycznie nic w tym złego, że płaci się godne wynagrodzenia za ciężką, odpowiedzialną pracę. Problem polega jednak na tym, że w żadnym momencie nie dołożono do koszyka finansowego dodatkowych pieniędzy na te podwyżki.

Powstał więc paradoks: koszty wynagrodzeń zaczęły rosnąć szybciej niż przychody NFZ. Ponad 200 lekarzy w skali kraju osiąga dochody powyżej 100 000 zł miesięcznie. Ale rozpiętości zarobków lekarzy są ogromne. Z danych przywołanych przez Porozumienie Rezydentów OZZL wynika, że zarobki minimalne lekarzy zatrudnionych na pełen etat, bez dyżurów, mieszczą się w widełkach od niespełna 6800 zł brutto (lekarz stażysta) do ok. 10 375 zł brutto (lekarz dentysta lub lekarz posiadający już specjalizację). W grupie lekarzy specjalistów (ok. 22 000 osób), którzy pozostają na etacie, około 80% zarabia do 25 000 zł brutto. Wśród specjalistów pracujących na kontraktach ponad połowa (ok. 50%) również nie przekracza tej kwoty.

Jak pokonać kryzys finansowy NFZ? Cztery recepty

Co robić? Po pierwsze konieczna jest – zdaniem autorów raportu – przebudowa modelu finansowania ochrony zdrowia. Jednym z możliwych rozwiązań jest koncepcja Value-Based Healthcare, gdzie płaci się adekwatnie do efektu leczenia, a nie za samą liczbę procedur. Należałoby również zmniejszyć liczbę szpitali, bo mamy ich w Polsce zbyt wiele – część z nich funkcjonuje nieefektywnie, z zauważalnymi brakami wykwalifikowanego personelu, będąc jednocześnie na granicy upadłości. Zamiast utrzymywać przy życiu trupa, trzeba zainwestować w rozwój ośrodków, które zapewnią realnie wysoką jakość usług.

W Polsce leży też profilaktyka i wczesne wykrywanie poważnych (drogich w leczeniu) chorób. Im więcej pacjentów uda się wyleczyć na wczesnym etapie (poprzez szybszą diagnostykę, koordynację na poziomie lekarza rodzinnego i specjalistów POZ lub AOS), tym mniej obciążeń będzie generować kosztowne leczenie szpitalne. Sęk w tym, że wymaga to całkowitego przemodelowania wycen świadczeń – lekarzy trzeba jakoś „zachęcić” do skuteczniejszego leczenia chorych na wczesnych etapach trwania ich dolegliwości.

Należałoby również zadbać o jakąś formę porozumienia płacowego z lekarzami. Nie sposób oczekiwać, że lekarze, pielęgniarki czy ratownicy zrezygnują z należnych im podwyżek wynagrodzeń, zwłaszcza w perspektywie znacznego niedoboru kadr. Ale licytacje płacowe między państwowymi szpitalami i przychodniami są katastrofalne dla budżetu NFZ. Dopóki nie wzrosną przychody (z tytułu np. przemodelowanego finansowania), dopóty nie można pogłębiać zadłużenia, które daje efekt kuli śnieżnej dla kolejnych rozterek.

Pomóc może także wariant włączenia do finansowania ochrony zdrowia prywatnych ubezpieczycieli. W niektórych systemach opieki zdrowotnej – przykładowo w Holandii – istnieje równoległe funkcjonowanie publicznych i prywatnych funduszy zdrowotnych, które konkurują jakością usług i zakresem świadczeń. W praktyce polega to na tym, że każdy obywatel jest zobligowany do posiadania ubezpieczenia zdrowotnego, ale może wybrać, w której kasie (funduszu) będzie opłacać składkę. Model ten różni się od organizacji typowej dla Polski, gdzie mamy jednego, państwowego płatnika w postaci NFZ i ustaloną ustawowo składkę.

Składka zdrowotna musi wzrosnąć. Ale najpierw sprzątanie

Kiedy finanse publicznego płatnika się kurczą, a szpitale borykają się z zadłużeniem, to naturalne, że placówki próbują wstrzymywać się z nadwykonaniami – bo nie mają pewności, czy NFZ za nie zapłaci. W praktyce przekłada się to na dłuższy czas oczekiwania. Szczególnie przytłaczający jest fakt, że cierpią na tym przede wszystkim osoby najbardziej potrzebujące, te wymagające planowych operacji i długoterminowych rehabilitacji.

Jeżeli więc rząd szybko nie zacznie restrukturyzacji ochrony zdrowia, NFZ może znaleźć się w poważnych tarapatach. Trzeba w końcu zabrać się za rozsądną analizę wydatków i wpływów, a nie wyłącznie dokładać pieniędzy na „łatanie dziur”, bo te etapowo tworzą kolejne, których nie da się już tak łatwo wypełnić chwilówką lub dotacją od państwa. Na koniec zapewne niezbędne będzie też podniesienie składki na zdrowie.

Dziś składamy się na NFZ nierówno – jedni płacą na ten cel 10% wynagrodzenia (etatowcy), inni ryczałtowo po kilkaset złotych lub 5% dochodów, niezależnie od wysokości zarobków (przedsiębiorcy). Jeszcze inni składki nie płacą prawie w ogóle. To, że składka zdrowotna w Polsce wymaga reformy, to wiadomo. Być może trzeba ją „wrzucić” do systemu podatkowego (który też nadaje się do uproszczenia). Albo wprowadzić ryczałtową składkę, równą dla każdego. Ale musiałaby wynosić mniej więcej 1000 zł miesięcznie, niezależnie od dochodu. Nieosiągalne przy wysokości zarobków w Polsce.

Najlepiej działające systemy ochrony zdrowia pochłaniają mniej więcej 7-8% PKB krajów, w których działają. Polski system ochrony zdrowia wydaje równowartość 5-6% PKB, czyli o 80 mld zł rocznie mniej niż kwota, która dałaby możliwość inwestycji w nasze zdrowie. Tyle że tych 80 mld zł nie mamy – trzeba je dołożyć z podatków albo składek po ówczesnej restrukturyzacji systemu, który dziś cieknie jak durszlak.

Czytaj więcej o tym: Politycy „naprawiają” składkę zdrowotną. I znów błądzą. Polski system podatkowy: jeden z najbardziej skomplikowanych na świecie. Żarty się skończyły

———————–

ZAPISZ SIĘ NA NASZE NEWSLETTERY

>>> W każdy weekend sam Samcik podsumowuje tydzień wokół Twojego portfela. Co wydarzenia ostatnich dni oznaczają dla Twoich pieniędzy? Jakie powinieneś wyciągnąć wnioski dla oszczędności? Kliknij i się zapisz.

>>> Newsletter „Subiektywnie o Świ(e)cie i Technologiach” będziesz dostawać na swoją skrzynkę e-mail w każdy czwartek bladym świtem. Będzie to podsumowanie najważniejszych rzeczy, o których musisz wiedzieć ze świata wielkich finansów, banków centralnych, najpotężniejszych korporacji oraz nowych technologii. Kliknij i się zapisz.

——————————-

ZAPLANUJ ZAMOŻNOŚĆ Z SAMCIKIEM

Myślisz, że nie masz szans na żywot rentiera? Że masz za mało oszczędności? Że za mało zarabiasz? Że nie umiał(a)byś dobrze ulokować pieniędzy, gdybyś je miał(a)? W tym e-booku pokazuję, że przy odrobinie konsekwencji, pomyślunku i, posiadając dobry plan, niemal każdy może zostać rentierem. Jak bezboleśnie oszczędzać, prosto inwestować i jak już teraz zaplanować swoje rentierstwo – o tym jest ten e-book. Praktyczne rady i wskazówki. Zapraszam do przeczytania – to prosty plan dla Twojej niezależności finansowej. Polecam też trzy inne e-booki: o tym, jak zrobić porządek w domowym budżecie i raz na zawsze wyjść z długów, jak bez podejmowania ryzyka wycisnąć więcej z poduszki finansowej i jak oszczędzać na przyszłość dzieci.

——————————-

ZOBACZ NASZE NOWE WIDEOCASTY:

„Subiektywnie o Finansach” jest też na Youtubie. Raz w tygodniu duża rozmowa, a poza tym komentarze i wideofelietony poświęcone Twoim pieniądzom oraz poradniki i zapisy edukacyjnych webinarów. Koniecznie subskrybuj kanał „Subiektywnie o Finansach” na platformie Youtube.

———————————-

POSŁUCHAJ NASZYCH PODCASTÓW:

>>> FST (251): KTO WYGRA WYŚCIG O SZTUCZNĄ INTELIGENCJĘ? Trwa w najlepsze wyścig o dominację na rynku sztucznej inteligencji. Czy na końcu tego wyścigu będzie superinteligencja, która będzie w stanie przejąć nad nami władzę? Na jakim etapie rozwoju są dziś modele językowe sztucznej inteligencji? Czy dziesiątki miliardów dolarów, które zainwestowały wielkie korporacje cyfrowe w rozwój sztucznej inteligencji, kiedykolwiek się zwrócą? Maciej Danielewicz rozmawia z prof. Jakubem Growcem ze Szkoły Głównej Handlowej. Zapraszam do posłuchania!

>>> FST (252): GOSPODARCZA STRATEGIA RZĄDU. CZY LECI Z NAMI PILOT? Specjalne wydanie podcastu „Finansowe Sensacje Tygodnia”, w którym komentujemy nową gospodarczą strategię dla Polski, ogłoszoną w poniedziałek przez premiera Donalda Tuska oraz ministra finansów Andrzeja Domańskiego. Co jest z nią nie tak? Czy leci z nami pilot? I jak powinna wyglądać strategia, dzięki której za 30 lat znów moglibyśmy powiedzieć: „Polska rozwijała się najszybciej w Europie!”. Zapraszam do posłuchania!

>>> FST (250): SAM SAMCIK W WASZYCH SPRAWACH. Sam Samcik opowiada o najciekawszych interwencjach w sprawach czytelników „Subiektywnie o Finansach”, które trafiły na biurka Ekipy Samcika. Pechowy przelew BLIK, który trafił nie na to konto, na które powinien. Umowa leasingu z pułapką, która kosztowała klienta 4000 zł. Zawyżone prognozy w rachunkach za energię. Zaniżone kwoty w ogólnych warunkach ubezpieczenia auto-casco. I ryzykowne inwestycje w ziemię. Zapraszam do posłuchania!

>>> FST (249): DLACZEGO NIE OPŁACA SIĘ MIEĆ DZIECI? W najnowszym odcinku naszego podcastu Ekipa Samcika – w składzie Maciek Danielewicz, Piotr Rosik oraz sam Samcik – omawia sprawy ważne dla świata, ale też dla naszych portfeli. W co inwestować pieniądze w erze Donalda Trumpa? Czy akcje w USA mogą być jeszcze droższe? Czy Trump zniszczy wartość dolara czy też wyniesie ją na nowe szczyty? Ale nie samym Trumpem ciułacz żyje, a w związku z tym przyglądamy się też katastrofie na rynku diamentów oraz zaskakującym badaniom naukowców, z których wynika, że nie mamy dzieci, bo nam się to już… nie opłaca. Zapraszam do posłuchania.

>>> FST (247): OBNIŻEK STÓP PROCENTOWYCH NIE BĘDZIE? W najbliższych latach – nie w najbliższym roku, lecz latach! – nie będzie przestrzeni do cięć stóp procentowych banku centralnego – mówi w rozmowie z Maciejem Danielewiczem prof. Joanna Tyrowicz, członkini Rady Polityki Pieniężnej. Inflacja wciąż jest podwyższona, a obecny poziom stóp procentowych – zdaniem prof. Tyrowicz – nie gwarantuje sprowadzenia jej do celu NBP, który wynosi 2,5%. Duża dawka rzetelnej wiedzy od wybitnej ekspertki od polityki pieniężnej i rynku pracy. Warto posłuchać i się czegoś nauczyć. Tu można wysłuchać podcastu.