Firma ubezpieczeniowa odmówiła mu wypłaty świadczenia. A powód? To… tajemnica. Jak się odwołać od tej „tajemnicy”?

Odmowa wypłaty odszkodowania z tytułu śmierci osoby, która spłacała kredyt hipoteczny to dziś nie jest rzadkość. Firmy ubezpieczeniowe często wyszukują mniej lub bardziej kontrowersyjne powody odrzucania świadczeń. Ale przypadek, który dziś opiszę, jest szczególny, bo tu czytelnik nie poznał nawet… oficjalnego powodu odmowy! A na dodatek usłyszał, że nawet gdyby ten powód poznał, to i tak nie mógłby się odwołać. Nie możemy tego tak zostawić

Dość często trafiają w nasze ręce sprawy związane z odmową wypłaty ubezpieczenia kredytu po śmierci bliskiej osoby. Ta sprawa jest jednak niecodzienna, bo klient twierdzi, że… nie może nawet dowiedzieć się z jakiego powodu odmawia mu się wypłaty świadczenia. Co się takiego wydarzyło?

Ciekawe? Po przeczytaniu wróć tutaj, kliknij i odkryj sprawdzone patenty Samcika na ochronę przed inflacją

Bank zgłasza się po ubezpieczenie po czym… odpuszcza

Zgłosił się do nas pan Maciej, którego rodzice wykupili ubezpieczenie na życie do kredytu w PKO BP. Umowa kredytu hipotecznego została podpisana 3 marca 2017 r., zaś dodane do niego ubezpieczenie miało działać m.in. w wypadku śmierci jednego z kredytobiorców. To jedna z tych polis, w których nie było ankiety medycznej ani pytań o stan zdrowia klienta. Jako podmiot uposażony z tytułu polisy został wskazany bank. Rok po wzięciu kredytu, 30 marca 2018 r., tata pana Macieja zmarł na udar mózgu.

„W banku PKO BP polecili nam napisanie PKO Ubezpieczenia, która wystawiła polisę, aby wypłacili nam świadczenie. Tak zrobiliśmy, lecz otrzymaliśmy odpowiedź decyzję, że to bank jest uposażony, więc to on powinien wystąpić o wypłatę świadczenia. Po naszym ponagleniu bank w końcu zwrócił się do ubezpieczyciela o wypłacenie należności. Po dziesięciu miesiącach czekania przyszła odpowiedź – negatywna. Zapytaliśmy o powód. Bank odpowiedział, że nie może udzielić nam tej informacji. Polecili nam wysłanie pisma do PKO Ubezpieczenia”

Trzy rzeczy są tutaj do wyjaśnienia. Po pierwsze dlaczego ubezpieczyciel odmawia wypłaty pieniędzy. Po drugie dlaczego bank, czyli uposażony, nie chce się odwołać od niekorzystnej dla swojego klienta decyzji. Po trzecie dlaczego bank trzyma w tajemnicy powody odmowy?

Te trzy pytania pokazują jak dziwacznym produktem bywają ubezpieczenia dołączane do kredytów. Klient kupuje mieszkanie, płaci składki, ale jak przyjdzie co do czego, to nie jest nawet uposażonym, bo jest nim bank i to on rozdaje karty. W przeszłości banki wchodziły w podwójną rolę – sprzedawców kredytów i ubezpieczeń tychże. Dziś klient może przynajmniej przynieść do banku swoją, zewnętrzną polisę o ile jej zakres pokrywa się z wymogami banku.

Choć jak pokazuje życie różnie z tym bywa. Niedawno opisywaliśmy przypadek pani Anny, która trzy razy wysyłała potwierdzenie, że wykupiła ubezpieczenie kredytu hipotecznego, ale Getin Bank i tak wcisnął jej swoją polisę – ponad dwa razy droższą. Po naszej interwencji bank przeprosił i zwrócił pieniądze. 

W przypadku pana Macieja kredyt jest w PKO BP, a ubezpieczenie od PKO Ubezpieczenia – zbieżność nazw nieprzypadkowa. PKO Ubezpieczenia jest raczej niedużą firmą, rocznie zbiera składki za ponad 1 mld zł. Dla porównania – PZU zbiera ok. 5 mld zł – ale kwartalnie.

Definicje chorób jak z gumy

Pan Maciej na podstawie rozmów z przedstawicielami obu PKO „wyczytał” między wierszami potencjalną przyczynę odmowy. Otóż jego tata chorował i leczył się przed podpisaniem umowy kredytowej. Żona zmarłego sprawdziła w przychodni rejonowej, że był parę razy u lekarza i raz w dokumentacji medycznej pojawiło się nadciśnienie tętnicze (było to w ciągu 12 miesięcy przed podpisaniem umowy – czyli w okresie, w którym mogło to mieć znaczenie z punktu widzenia działania polisy).

Tyle, że prawdopodobnie było do podejrzenie, a nie oficjalna diagnoza. Tata pana Macieja bywał też u lekarza niedługo po podpisaniu umowy kredytowej i zawarciu polisy. I wtedy też lekarz w przychodni wpisał do karty chorobowej „nadciśnienie tętnicze i miażdżycę”. A więc z jego zdrowiem zapewne nie było zbyt tęgo. Ale czy wątpliwości mogłyby być na tyle duże, by odrzucić roszczenie? Cóż, Fundacja Udar Mózgu wymienia nadciśnienie tętnicze jako główny czynnik ryzyka udaru, czyli powodu śmierci ojca naszego czytelnika. Tyle, że cały ten wywód ma na razie status hipotezy.

„Bank – jako uposażony – nawet się nie odwołał od decyzji PKO Ubezpieczenia. Nie wiemy teraz co mamy robić. Jak wspominałem, bank polecił nam wysłanie do PKO Ubezpieczenia pisma z prośbą o wyjaśnienie powodu odmowy i załączenie w tym piśmie aktu nabycia spadku po tacie. To wygląda jak gra na czas. Na razie nie mamy prawa nawet dowiedzieć się co było przyczyną odmowy. A bez tego nie ma podstawy do odwołania – ani dla nas, ani dla banku”

Z punktu widzenia banku sytuacja jest bardzo korzystna. Jest drugi kredytobiorca i to na jego barki spadł ciężar spłaty rat. Dopóki nie wiadomo z jakiego powodu PKO Ubezpieczenia odmówił wypłaty (może bank to wie, ale nie chce powiedzieć?), to klienci mają związane ręce, a oba PKO – święty spokój.

Dlaczego wokół tego wszystkiego jest taka tajemnicza atmosfera? Czy jest się czego bać? Załóżmy, że to, co ustalił nieoficjalnie nasz czytelnik, jest prawdą, czyli że odmowa była związana z chorobą klienta. Łatwo podciągnąć nadciśnienie, czy miażdżycę pod przyczynę zgonu klienta, co wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela.

Z drugiej strony Fundacja Udar Mózgu odnotowuje, że udar może być wywołany np. bezdechem sennym, niekoniecznie zaś miażdżycą lub nadciśnieniem. Można więc mieć wątpliwość, czy akurat w tym konkretnym przypadku był związek między chorobą czytelnika, a udarem. Tym bardziej, że – jak wspominaliśmy – firmy mają manierę podciągania chorób krążenia pod każdą niemal przyczynę zgonu.

Jakiś rok temu z okładem Maciek Samcik opisał historię klienta PZU, któremu odmówiono wypłaty ubezpieczenia po śmierci ojca powołując się na zdiagnozowane wcześniej nadciśnienie. Problem w tym, że ojciec czytelnika zmarł po operacji serca, ale nie dlatego, że miał problem z ciśnieniem tylko przez zakażenie szpitalne. Po opisaniu tej historii nasz narodowy ubezpieczyciel zmienił zdanie i wypłacić odszkodowanie. Brawo, ale szkoda, że musiał zostać „upomniany”.

Ankieta medyczna, czyli absolutne minimum przyzwoitości

Druga sprawa: czy stan zdrowia klienta w ogóle powinien mieć znaczenie? Firma ubezpieczeniowa nie musi przeprowadzać klientowi badań medycznych (robi się je głównie w przypadku polis o bardzo wysokich sumach ubezpieczenia). Czasem badania zastępuje ankieta medyczna. Ale tej w przypadku taty pana Macieja również nie było.

Z relacji czytelnika wynika, że ubezpieczyciela nie interesowało to w jakim stanie zdrowia jest jego klient – nie było badań ani ankiety, były tylko warunki umowy i wyłączenia. Oczywiście: klient podpisuje, że się z nimi zapoznał, ale… dwa lata temu sąd stwierdził, że klauzulą niedozwoloną jest postanowienie, zgodnie z którym ubezpieczyciel jest zwolniony od odpowiedzialności jeśli śmierć była spowodowana bezpośrednio lub pośrednio chorobami zdiagnozowanymi lub leczonymi przed przystąpieniem do ubezpieczenia. 

Sąd powołał się na art. 385 Kodeksu cywilnego i uznał, że przy tak szeroko zakrojonym wyłączeniu odpowiedzialności, niemal każdy problem zdrowotny może mieć wpływ na przyczynę śmierci. Generalnie można to streścić do stwierdzenia: „ubezpieczycielu, nie pytałeś czy człowiek jest chory przed podpisaniem umowy, to się nie interesuj tym po śmierci”. 

Zapytaliśmy o tę sprawę Rzecznika Finansowego. Ten odpisał nam, że ankieta medyczna to ważny element procedury, który pozwala klientowi firmy ubezpieczeniowej ocenić które potencjalne schorzenia mogą być podstawą do odmowy wypłaty. I dzięki ankiecie klient może świadomie ocenić ryzyko opłacania „pustego” ubezpieczenia, czyli takiego, które nigdy nie przyniesie żadnego odszkodowania.

Zagadkowa jest – trzeba przyznać – kwestia odcięcia klienta od informacji. Rzecznik Finansowy zwraca uwagę, że w ustawie o działalności ubezpieczeniowej wprowadzone zostały przepisy art. 29 dotyczące uprawnienia klienta do uzyskiwania wszelkich informacji o postępowaniu likwidacyjnym na równi z bankiem. Usunięto w ten sposób nierównowagę, która polegała na tym, że klient nie wiedział co się dzieje w postępowaniu likwidacyjnym w jego sprawie i nie mógł samodzielnie podjąć działań w razie negatywnej decyzji.

Jest jeszcze Rekomendacja U wydana przez KNF, która mówi, że bank powinien umożliwić klientowi samodzielne dochodzenie roszczenia. Klient ma więc kilka powodów, by czuć się niesprawiedliwie pominiętym w całej procedurze.

Co na do banko-ubezpieczyciel? „Proszę pisać”

Nasz czytelnik nawet nie wie od czego miałby zacząć procedurę odwoławczą, bo nie ma punktu zaczepiania w postaci oficjalnej decyzji o odmowie wraz z uzasadnieniem. 

Poprosiliśmy PKO BP o komentarz. Pomijając kwestię tajemnicy ubezpieczeniowej firma odpowiedziała, że – co do zasady – warunkiem zawarcia umowy ubezpieczenia na życie jest złożenie przez klienta oświadczenia dotyczącego stanu jego zdrowia w okresie 12 miesięcy przed zawarciem tej umowy. Nie wiemy czy w tym przypadku taki dokument został klientowi podsunięty do podpisu pomimo braku ankiety medycznej. Pan Maciej nic o tym nie wie.

PKO BP tłumaczy też, też że odwołanie od decyzji ubezpieczyciela może złożyć zarówno ubezpieczający (klient), ubezpieczony (bank) lub – w przypadku śmierci ubezpieczającego – spadkobiercy. A więc: klient może sie odwołać. Szkoda, że bank nie udzielił mu do tej pory żadnego wsparcia w tym kierunku. 

Liczymy, że teraz to się zmieni: że pan Maciej dostanie jasną i precyzyjną odpowiedź co stoi na przeszkodzie wypłaty ubezpieczenia, którą będzie mógł potraktować jako podstawę do odwołania, a potem – ewentualnie – do podjęcia działań prawnych. Najgorsze jest to, że tutaj utknęliśmy – wspólnie z naszym czytelnikiem – w jakichś wstępnych rozważaniach, nie przechodząc nawet do meritum.

Kilka miesięcy później… szczęśliwy finał

Wiosną 2019 r. tostałem od pana Macieja e-mail z informacją, że udało się pozytywnie załatwić sprawę, a mój publiczny apel do ubezpieczyciela odniósł skutek. Cieszę się bardzo, że „subiektywność” pomogła kolejnemu czytelnikowi:

„Dzień dobry, Panie Macieju, udało się! Dzisiaj otrzymaliśmy pismo z PKO, że rozpatrzyli sprawę raz jeszcze i wypłacą nam pieniądze, tzn. spłacą nam połowę kredytu. Bardzo Panu dziękujemy!!! Gdyby nie Pan i artykuł na Pana blogu to nie wiem czy by się udało. Przyznam szczerze, że byliśmy pewni, że bank wyśle pismo, w którym wyjaśni dlaczego nie wypłacą pieniędzy i tyle. A tu taka miła i jakże ważna dla nas niespodzianka! Wystarczyło opisanie sprawy na blogu i odwołanie. W imieniu moim i mamy dziękujemy za bezinteresowną pomoc. Gdyby komukolwiek z Państwa zdarzył się podobny przypadek koniecznie piszcie do Samcika!”

źródło zdjęcia:PixaBay