Awantura o polisę po śmierci ojca. Ubezpieczyciel zarzuca klientowi kłamstwo i odmawia wypłaty środków z polisy. Czy ma rację?

Pani Zuzanna od miesięcy walczy o wypłatę pieniędzy z polisy po śmierci swojego ojca. Gra toczy się o niebagatelną kwotę 300 000 zł. Niestety ubezpieczyciel odrzuca wniosek i twierdzi, że ubezpieczony skłamał w ankiecie medycznej. Jednak dowody na kłamstwo są dość kontrowersyjne, a zapisy w polisie mało przejrzyste. Czy ubezpieczyciel ma rację? A może tylko szuka sposobów na wykręcenie się od wypłaty odszkodowania? Czyli polisa na 300 000 zł może jeszcze zadziałać?

Przed zawarciem umowy ubezpieczenia każdy klient musi wypełnić specjalną ankietę medyczną, w której czekają pytania dotyczące stanu zdrowia, chorób występujących w rodzinie oraz stylu życia. To zabezpieczenie dla ubezpieczyciela przed nadmiarem wypłaconych odszkodowań. Przy wyższych kwotach firma ubezpieczeniowa kieruje nawet klienta na badania lekarskie na swój koszt.

Ciekawe? Po przeczytaniu wróć tutaj, kliknij i odkryj sprawdzone patenty Samcika na ochronę przed inflacją

Gdyby tego nie było, to każdy chory zaraz po diagnozie ubezpieczałby się na możliwie wysokie kwoty po to, by zapewnić sobie lub bliskim wypłatę świadczenia. A przecież ubezpieczyć się można nie tylko na wypadek śmierci, ale również na wypadek samego wykrycia choroby. Gdyby ubezpieczyciele akceptowali takie praktyki, to cała branża szybko poszłaby z torbami. A firmy ubezpieczeniowe – jak powszechnie wiadomo – nie działają charytatywnie.

Niestety, czasem pytania w ankietach bywają niekonkretne, a osoby, które chcą wykupić polisę, nie zawsze wiedzą, jak na nie odpowiedzieć. Odpowiedź niezgodna z prawdą może jednak sprawić, że ubezpieczyciel odmówi wypłaty środków z polisy. Problem z tym, że czasem ciężko jednoznacznie powiedzieć, jak na takie pytania odpowiadać.

Polisa na 300 000 zł. Brak wypłaty i dowody wątpliwej jakości

Niedawno zgłosiła się do nas nasza czytelniczka, która znajduje się w bardzo trudnej sytuacji. Pani Zuzanna choruje na poważną chorobę, która uniemożliwia jej podjęcie pracy i skazana jest na niewielki zasiłek z ZUS, który ledwie starcza na życie, nie wspominając o leczeniu. Dlatego panią Zuzanną opiekował się jej ojciec.

Był jednak świadomy, że sam nie będzie żył wiecznie i postanowił swoją córkę zabezpieczyć na wypadek, gdyby go zabrakło. Wykupił więc polisę w firmie ubezpieczeniowej UNIQA na kwotę 300 000 zł na wypadek śmierci. Niestety kilka miesięcy po założeniu polisy ojciec naszej czytelniczki zmarł. Pani Zuzanna złożyła więc wniosek o wypłatę odszkodowania, licząc na to, że za uzyskane pieniądze uda jej się opłacić koszty związane z pogrzebem.

Niestety pieniędzy nie dostała – ani na pogrzeb, ani w ciągu kolejnych kilku miesięcy. Przez siedem miesięcy czekała na informację od ubezpieczyciela, aż ta w końcu przyszła. Była to decyzja odmowna. Powód: ubezpieczony podał w ankiecie medycznej nieprawdziwe informacje. Ubezpieczyciel twierdzi, że dotarł do informacji, które rzekomo potwierdzają, że ojciec naszej czytelniczki skłamał w ankiecie medycznej.

Jedno z pytań w ankiecie brzmiało: „czy chorujesz lub w ostatnich 5 latach chorowałeś na przynajmniej jedną z tych chorób: chorobę niedokrwienną serca, zawał serca, chorobę wieńcową, udar mózgu, chorobę nowotworową, niewydolność nerek, marskość wątroby, przewlekłe zapalenie trzustki, sepsę, chorobę psychiczną, stwardnienie rozsiane, dystrofię mięśniową, niedowład co najmniej dwukończynowy lub stwierdzono u Ciebie zespół uzależnienia od alkoholu, narkotyków, nosicielstwo wirusa HIV?”

Ojciec naszej czytelniczki odpowiedział na to pytanie przecząco, choć wg ubezpieczyciela nie powinien tak zrobić. Podczas siedmiu miesięcy śledztwa, w czasie których nasza czytelniczka liczyła na wypłatę środków, ubezpieczyciel dotarł do informacji, z których wynika, że ubezpieczony miał być uzależniony od alkoholu. To stało się podstawą do odmowy wypłaty pieniędzy. Polisa na 300 000 zł pozostała martwa.

Czy ubezpieczony miał problemy z alkoholem? Grupa AA jako „dowód rzeczowy”

Nasza czytelniczka przyznaje, że rzeczywiście ojciec miał problemy z alkoholem, ale było to wcześniej, ok. dziewięciu lat temu. Wtedy trafił do szpitala, gdzie poddał się leczeniu. Od tamtego czasu podobno leczenia nie podejmował i nie miał też problemów z nadużywaniem alkoholu. Na dowód czytelniczka wysłała mi również dokumentację medyczną.

Zmarłemu zdarzyło się jednak w poprzednich latach uczestniczyć w spotkaniach grupy Anonimowych Alkoholików. I to podobno miało stanowić dowód na to, że ojciec naszej czytelniczki wciąż chorował.

Tak się jednak składa, że na spotkania Anonimowych Alkoholików chodzą nie tylko osoby, które aktywnie spożywają nadmierne ilości alkoholu. AA to grupa wsparcia również dla tych, którzy już od lat nie piją, ale nadal chcą mieć wsparcie innych osób. Niektórzy uczestniczą w spotkaniach również po to, żeby takie wsparcie dać pozostałym członkom grupy. To często osoby, które już dawno uporały się ze swoim problemem i nie piją od lat, ale dzięki swojemu doświadczeniu pomagają innym wyjść z tego nałogu.

Nie jest to żadna formalna grupa, nad którą nadzór sprawuje NFZ, ani jakakolwiek instytucja, która formalnie może potwierdzić, że każda osoba, która na spotkaniu się zjawia, ma problem z alkoholem. Na takie spotkanie może wejść każdy. Czy uczestnictwo w spotkaniach AA może być więc podstawą do tego, żeby zaklasyfikować ubezpieczonego jako osobę, która nadmiernie spożywa alkohol? Tak chyba być nie powinno.

Ubezpieczyciel jest jednak nieugięty. W swojej decyzji odpowiada, że ubezpieczony, przystępując do ubezpieczenia, umyślnie zataił chorobę. W związku z tym śmierć ubezpieczonego jest skutkiem tych okoliczności. W odwołaniu naszej czytelniczki UNIQA pisze:

„Jeżeli Ubezpieczony podał nam nieprawdziwe informacje lub zataił informacje dotyczące okoliczności, o które pytaliśmy, odmówimy wypłaty świadczenia w okresie pierwszych trzech lat od daty rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej, jeśli te okoliczności miały wpływ na śmierć. (…) Jeżeli z winy umyślnej Ubezpieczony podał nam nieprawdziwe informacje lub zataił informacje dotyczące okoliczności, o które pytaliśmy, wówczas przyjmiemy, że śmierć Ubezpieczonego jest skutkiem tych właśnie okoliczności.”

W przytoczonym powyżej fragmencie z odmowy wypłaty mamy dwa sprzeczne ze sobą zapisy. W jednym z nich ubezpieczyciel zakłada, że jeśli ubezpieczony zataił jakieś informacje, to przyjmie, że te zatajone okoliczności miały wpływ na śmierć. Jednocześnie mówi o tym, że ubezpieczyciel odmówi wypłaty odszkodowania, ale pod warunkiem że te okoliczności faktycznie miały wpływ na śmierć.

Czy w warunkach polisy jest „zaszyta” pułapka?

Z karty zgonu wynika jednak, że ojciec naszej czytelniczki zmarł z powodu nowotworu, a bezpośrednią przyczyną była niewydolność krążeniowo-oddechowa. Czy choroba alkoholowa z przeszłości mogła się przyczynić do nowotworu? Istnieje taka możliwość, ale nie możemy przyjąć tego za pewnik. W tym przypadku jednak ubezpieczyciel zakłada, że skoro ubezpieczony zataił chorobę, to była bezpośrednia przyczyna zgonu.

Jak wskazuje nasza czytelniczka, ten zapis praktycznie całkowicie wyłącza odpowiedzialność ubezpieczyciela niezależnie od tego, czy zatajona choroba faktycznie miała jakikolwiek wpływ na śmierć ubezpieczonego. W takim przypadku ubezpieczyciel równie dobrze mógłby się uchylić od wypłaty odszkodowania, jeśli śmierć ubezpieczonego byłaby następstwem katastrofy samolotu, którym leciał na wakacje jako pasażer – ponieważ celowo zataił w ankiecie medycznej zawał serca sprzed 2 lat.

Nasza czytelniczka jest więc w tragicznej sytuacji. Nie jest w stanie pójść do pracy z uwagi na chorobę, zasiłek ledwie wystarcza na życie, a do tego polisa na 300 000 zł jest nie do ruszenia.

Nie mam wglądu do historii medycznej ojca naszej czytelniczki, więc nie jestem w stanie jednoznacznie stwierdzić, czy doszło tu do nadużycia. Niewątpliwie jednak same zapisy warunków ubezpieczenia są kontrowersyjne, a ubezpieczyciel może bardzo łatwo odmówić wypłaty odszkodowania.

Jeśli rzeczywiście ojciec naszej czytelniczki wygrał z nałogiem i od 5 lat nie nadużywał alkoholu, to jak powinien odpowiedzieć na pytanie z ankiety medycznej? Do wyboru miał tylko „tak” lub „nie”. Jeśli faktycznie przez pięć lat się nie leczył, to w swojej ankiecie medycznej raczej nie skłamał.

W sprawie naszej czytelniczki skontaktowałam się z firmą UNIQA, choć na swojej stronie ubezpieczyciel sugeruje, żeby wszelkie interwencje w imieniu klientów zgłaszać nie do niego, a do Rzecznika Finansowego lub Rzecznika Praw Obywatelskich. W swojej wiadomości poprosiłam o wyjaśnienie kwestii zapisów w warunkach polisy, które wcześniej przytoczyłam.

Zaznaczyłam, że według mnie są ze sobą sprzeczne i poprosiłam o komentarz. Zapytałam również o to, jak wygląda procedura sprawdzania tego, czy informacje podane przez klienta w ankiecie medycznej są prawdziwe oraz czy wywiad wśród rodziny/znajomych może być dowodem w sprawie i ile czasu może trwać takie dochodzenie.

W odpowiedzi przeczytałam, że UNIQA nie może mi udzielić szczegółowych informacji z uwagi na obowiązującą tajemnicę ubezpieczeniową, co jest w pełni zrozumiałe. Nie otrzymałam jednak odpowiedzi na moje bardziej ogólne pytania, jedynie informacje o tym, że „terminy na przeprowadzenie postępowania likwidacyjnego są regulowane przepisami prawa, w tym m.in. art. 817 § 1-2 k.c. Podobnie jak konsekwencje niepodania do wiadomości ubezpieczyciela informacji, o które ten zapytywał na etapie zawarcia umowy ubezpieczenia (taka regulacja zawarta jest w art. 815 § 3 k.c.)”.

Zgodnie z kodeksem cywilnym ubezpieczyciel ma 30 dni na spełnienie świadczenia. Jeśli zaś w tym terminie nie uda się ustalić koniecznych okoliczności do ustalenia odpowiedzialności ubezpieczyciela, świadczenie powinno być wypłacone w ciągu kolejnych 14 dni, jeśli wyjaśnienie tych okoliczności było możliwe. Nie do końca jest to jednak odpowiedź na moje pytanie. Pytałam o to, ile średnio trwa taki proces, jeśli ubezpieczyciel dokładnie sprawdza wiarygodność danych podanych przez ubezpieczonego.

Pani Zuzanna się nie poddaje. Jeśli faktycznie przez ostatnie lata jej ojciec nie nadużywał alkoholu, to ma o co walczyć. To może być bardzo ciekawy spór, bo z jednej strony ubezpieczyciel ma swoje argumenty, a z drugiej – można mieć wątpliwości czy właściwie interpretuje zgromadzone przez siebie informacje. Jakie jest Wasze zdanie w tej sprawie?

————

ZAPISZ SIĘ NA NASZE NEWSLETTERY:

>>> Nie przegap nowych tekstów z „Subiektywnie o Finansach” i korzystaj ze specjalnych porad Macieja Samcika na kryzysowe czasy – zapisz się na weekendowy newsletter Maćka Samcika i bądźmy w kontakcie! W każdą sobotę lub niedzielę dostaniesz e-mailem najnowsze porady dla Twojego portfela.

>>> Zapisz się też na nasz „powszedni”, poranny newsletter „Subiektywnie o świ(e)cie” – przy porannej kawie przeczytasz wszystkie najważniejsze wieści dla Twojego portfela, starannie wyselekcjonowane i luksusowo podane przez Macieja Danielewicza i ekipę „Subiektywnie o Finansach”.

————

POSŁUCHAJ NASZYCH PODCASTÓW:

Ekipa „Subiektywnie o Finansach” co środę publikuje nowy odcinek podcastu „Finansowe Sensacje Tygodnia” (w skrócie: FST). Rozmawiamy o tym, co nas zbulwersowało albo zaintrygowało w minionym tygodniu, i zapowiadamy przyszłe sensacje wokół naszych portfeli. Do tej pory ukazało się 150 odcinków podcastu, zaprosiliśmy też kilkudziesięciu gości.

Poza cotygodniowym podcastem możesz też posłuchać tekstów z „Subiektywnie o Finansach” czytanych przez ich autorów – w każdy piątek nowy odcinek. Ten cykl podcastowy nazywa się „Subiektywnie o Finansach do słuchania” (w skrócie: SDS). Wszystkie podcasty znajdziesz pod tym linkiem, a także na wszystkich popularnych platformach podcastowych w tym Spotify, Google Podcast, Apple Podcast, Overcast, Amazon Music, Castbox, Stitcher)

————

ZNAJDŹ NAS W MEDIACH SPOŁECZNOŚCIOWYCH

Jesteśmy także w mediach społecznościowych, będzie nam bardzo miło, jeśli zaczniesz nas subskrybować i śledzić: na Facebooku (tu profil „Subiektywnie o Finansach”), na YouTube (tutaj kanał „Subiektywnie o Finansach”) oraz na Instagramie (tu profil „Subiektywnie o Finansach”). Obserwuj nas też na Twitterze.

Zdjęcie tytułowe: Pexels/Andrea Piacquadio