Ciąża podwyższonego ryzyka. Miał być koncert, pozostał niesmak. I pytania bez odpowiedzi do firmy ubezpieczeniowej

Czy ubezpieczyciel może żądać dokumentacji medycznej, by zweryfikować, czy ciąża jest zagrożona? Nasz czytelnik uważa, że skoro napisał tak lekarz w zaświadczeniu, to temat jest zamknięty. Jego ciężarna żona zapowiedziała, że nie udostępni żadnej dokumentacji zawierającej dane wrażliwe – i w efekcie pieniądze przeszły bokiem

Sprzedaż biletów na koncerty światowych gwiazd rozpoczyna się na ponad rok przed wydarzeniem. Prawdziwy fan ustawi sobie życie pod taki koncert: weźmie wolne w pracy, zawczasu wynajmie nocleg (w terminie koncertów takich idoli jak Ed Sheeran czy Taylor Swift ceny noclegów mogą pójść w górę dwu- czy nawet trzykrotnie) i przez kilka kolejnych miesięcy będzie żył zbliżającym się wydarzeniem.

Ciekawe? Po przeczytaniu wróć tutaj, kliknij i odkryj sprawdzone patenty Samcika na ochronę przed inflacją

Zakup biletu wiąże bardziej niż małżeństwo

Mimo najlepszych chęci coś może jednak pójść nie tak i udział w koncercie nie będzie możliwy. Choroba własna lub kogoś bliskiego, uroczystość rodzinna, opóźniony lot albo pociąg – i człowiek traci nie tylko możliwość spełnienia marzenia, ale też sporo pieniędzy. Zwrot biletów na wydarzenia kulturalne nie jest możliwy – i polityka taka dotyczy nie tylko koncertów, ale też przedstawień teatralnych.

Szkoda, że organizatorzy traktują zakup biletu bardziej poważnie niż małżeństwo (które można rozwiązać – transakcji kupna biletu już nie). W czasie pandemii część teatrów wprowadziła możliwość zwrotu osobom, które mailowo lub telefonicznie poinformowały, że mają koronawirusa lub go podejrzewają. Teatry wolały zwrócić pieniądze niż ryzykować, że później wszyscy obecni tego dnia na sali, czyli również aktorzy, zostaną objęci kwarantanną.

A więc gdy teatry miały w tym interes, dało się wprowadzić taką praktykę. Możliwość zwrotu biletu za potrąceniem części kwoty (tak to działa w PKP, gdzie odwołujący odzyskuje 80% wpłaconych pieniędzy) byłaby miłym gestem wobec klientów, tym bardziej że na najbardziej „chodliwe” koncerty czy przedstawienia i tak znaleźliby się inni chętni.

O ile bilet do teatru, z którego sami nie skorzystamy, możemy komuś oddać, to z biletami na koncerty największych gwiazd jest trudniej, bo są imienne. Jedynym sposobem, by przez tych kilka miesięcy od dnia zakupu do koncertu być spokojnym, że w razie awarii otrzyma się zwrot, jest wykupienie ubezpieczenia.

Ubezpieczenie biletu na koncert: potrzebna szybka decyzja

Taką opcję oferuje kilka firm ubezpieczeniowych. Ustalają one zasady współpracy, czyli regulamin, bezpośrednio z firmą pośredniczącą w sprzedaży. Tym samym, jeśli ktoś kupuje bilety przez Eventim, może ubezpieczyć się na wypadek rezygnacji w ERGO Ubezpieczenia, a kto wybiera eBilet, może zdecydować się na specjalne ubezpieczenie w PZU. Nie ma możliwości wybrania innej firmy niż ta, która współpracuje z danym pośrednikiem.

Decyzję o wykupieniu ubezpieczenia trzeba podjąć w chwili zakupu biletów. Nie można wrócić do tego po kilku dniach czy miesiącach. Umów ubezpieczeniowych nie negocjujemy: to typowa opcja „take it or leave it”, czyli bierzesz, co jest, lub odpuszczasz. Dlatego też trzeba wczytać się w regulamin, który precyzuje, w jakich sytuacjach ubezpieczyciel zwróci pełny koszt biletu, ale też których składowych ceny nie zwraca.

A ile kosztuje takie ubezpieczenie? Załóżmy, że ktoś wybiera się na przyszłoroczny koncert Eda Sheerana we Wrocławiu. Najtańszy bilet (trybuny) kosztuje 374 zł. Ubezpieczenie kosztuje 22 zł. Przy bilecie za 514 zł opłata za ubezpieczenie wzrasta do 35 zł.

Co w zamian? ERGO Ubezpieczenie podróży, które współpracuje z pośrednikiem sprzedaży biletów na ten koncert (Eventim), zapewnia, że zwróci pełną kwotę biletu, pod warunkiem że ubezpieczony wykaże, że spełnia warunki do wypłaty ubezpieczenia. A diabeł zawsze tkwi w szczegółach.

Kiedy można dochodzić zwrotu pieniędzy za bilet na koncert?

Napisał do nas pan Paweł, którego żona chciała się wybrać z przyjaciółką na koncert Sanah. Zapłaciła 189 zł za bilet plus koszt opłaty serwisowej dla firmy Eventim, a żeby mieć spokojną głowę, dokupiła też ubezpieczenie za 24 zł. Niedługo później w myślach pogratulowała sobie przezorności, bo okazało się, że jest w ciąży. Takiej informacji zawsze towarzyszą wątpliwości, co zrobić, żeby ograniczyć ryzyko złapania jakiejś infekcji, o co w tłumie nie jest trudno. Tym bardziej że żona pana Pawła kiedyś już straciła ciążę, więc była gotowa zrezygnować z wielu rzeczy.

Spójrzmy do Ogólnych Warunków Ubezpieczenia, by ustalić, czy stan błogosławiony jest okolicznością, która uprawnia klienta do żądania od ubezpieczyciela zwrotu kosztów biletu. ERGO Ubezpieczenie podróży informuje, że zwróci 100% ceny biletu, jeśli rezygnacja z udziału w koncercie nastąpi z powodu:

• nieszczęśliwego wypadku ubezpieczonego lub jego najbliższego krewnego
• nagłego zachorowania ubezpieczonego lub jego najbliższego krewnego (również na COVID-19)
• śmierci ubezpieczonego lub jego najbliższego krewnego (również w wyniku COVID-19)
• ciąży zagrożonej, jej powikłań lub wyznaczenia daty porodu na czas imprezy
• minimum dwugodzinnego opóźnienia odlotu samolotu lub odjazdu pociągu czy autobusu w dniu imprezy
• unieruchomienie pojazdu Ubezpieczonego w dniu imprezy, aż do następnego dnia po imprezie, w następstwie wypadku drogowego lub awarii (innej niż wynikająca z braku paliwa), do której doszło nie wcześniej niż na 6 godzin przed planowanym rozpoczęciem imprezy i która wymagała interwencji pomocy drogowej, o ile opóźnienie to uniemożliwiło Ubezpieczonemu wzięcie udziału w imprezie
• szkody w mieniu Ubezpieczonego, powstała wskutek ryzyka elementarnego lub przestępstwa (np. kradzież z włamaniem), która nastąpiła w okresie 30 dni bezpośrednio poprzedzających datę imprezy i powodowała konieczność wzięcia przez niego udziału w wyjaśnianiu sprawy w dniu koncertu
• wypadającego w dniu koncertu poród, o ile data porodu nie była znana w chwili zawarcia umowy ubezpieczenia (notabene: w tym punkcie regulamin mówi konkretnie o „Ubezpieczonej”, więc jej partner, który wolałby być przy rodzącej, a nie na koncercie, na zwrot kosztów swojego biletu nie może liczyć)
• wezwania na policję lub do sądu, gdy stawiennictwo Ubezpieczonego jest obowiązkowe i przypada w czasie planowanej imprezy.

Ciąża podwyższonego ryzyka i od razu schody

Ciąża może więc być okolicznością uzasadniającą dokonanie wypłaty – ale nie każda i nie w każdym jej momencie. ERGO Ubezpieczenia podróży ogranicza swoją odpowiedzialność do sytuacji, w których „ciąża zagrożona lub powikłania ciąży, powodujące konieczność pozostania Ubezpieczonej w miejscu zamieszkania, o ile w momencie zawarcia umowy ubezpieczenia Ubezpieczona była najpóźniej w 10 tygodniu ciąży”.

Czyli o zwrot kosztów można się ubiegać, jeżeli kobieta wykupiła ubezpieczenie do dziesiątego tygodnia ciąży, a do tego ciąża jest zagrożona lub pojawiają się powikłania, które wymagają pozostania w domu. O zwrot może się ubiegać wyłącznie ciężarna, czyli jeśli jej partner, również posiadacz ubezpieczonego biletu, będzie wolał w ramach solidarności pozostać z nią w domu, musi się liczyć z tym, że żadnego odszkodowania nie zobaczy.

Lekarz prowadzący ciążę żony pana Pawła ocenił, że jest ona zagrożona i w związku z tym kobieta powinna unikać zatłoczonych miejsc, w których jest duszno, można zostać popchniętym albo złapać jakieś wirusy. Lekarz wypisał zaświadczenie o przeciwwskazaniach, które żona pana Pawła przekazała ubezpieczycielowi.

Wkrótce przyszła odpowiedź: zaświadczenie nie wystarczy, firma potrzebuje kopii karty wizyty lekarskiej z dnia wystawienia oświadczenia. Czytelnik odesłał fragment karty ciąży – bez danych wrażliwych.

Ciąża i… dane wrażliwe, czyli jakie?

Dokumentacja medyczna każdego z nas jest pełna danych wrażliwych, które są pod szczególnym nadzorem. To informacje o naszym stanie zdrowia – przeszłym, obecnym i przyszłym, fizycznym i psychicznym, niezależnie od źródła, z jakiego pochodzą. To np.:

• numer, symbol lub oznaczenie, które mogą nas jednoznacznie identyfikować
• informacje pochodzące z badań laboratoryjnych lub lekarskich części ciała lub płynów ustrojowych, w tym danych genetycznych i próbek biologicznych
• informacje o chorobie, niepełnosprawności, ryzyku choroby, historii medycznej, leczeniu klinicznym, stanie fizjologicznym lub biomedycznym.

Danych wrażliwych generalnie nie można przetwarzać, chyba że osoba, której dotyczą:

• wyraziła zgodę na przetwarzanie w jednym lub kilku konkretnych celach
• przetwarzanie jest niezbędne dla profilaktyki zdrowotnej lub medycyny pracy, do oceny zdolności pracownika do pracy
• przetwarzanie jest niezbędne ze względu na ochronę zdrowia publicznego, np. ochronę przed poważnymi transgranicznymi zagrożeniami zdrowotnymi.

Zasadniczo wyłączenia te dotyczą przetwarzania danych przez placówki medyczne, a nie inne firmy, które z jakiegoś powodu mają potrzebę dowiedzieć się czegoś o naszym stanie zdrowia.

Żona pana Pawła stanowczo postanowiła, że żadnych dodatkowych kart z wizyty przesyłać nie będzie, bo – żądając ich – ubezpieczyciel narusza przepisy. Wymiana korespondencji trwała jakiś czas i skończyła się pozytywnie dla ERGO Ubezpieczenia podróży, bo firma uznała, że skoro klientka nie dosłała żądanej dokumentacji medycznej, to nie ma podstaw do stwierdzenia, czy zachodzą okoliczności zwrotu pieniędzy za bilet. I żadnych pieniędzy nie wypłaciła.

„Pal sześć o 200 zł, chodzi o zasadę” – napisał do „Subiektywnie o Finansach” zdenerwowany pan Paweł, a ja zajrzałam głębiej do OWU, by ustalić, kto ma rację. W § 15 OWU zawarto „Postępowanie w razie zajścia wypadku ubezpieczeniowego”, w którym firma określiła dokumenty, jakie ma przedłożyć klient domagający się odszkodowania – w zależności od przyczyny, która zadecydowała o tym, że nie może wziąć udziału w koncercie.

Ciąża nie choroba. A OWU rozjechało się z oczekiwaniami

„W przypadku, gdy powodem rezygnacji jest nieszczęśliwy wypadek, nagłe zachorowanie, ciąża zagrożona lub jej powikłania, przedłożyć należy dokumenty medyczne potwierdzające zajście wypadku ubezpieczeniowego, w tym zaświadczenie lekarskie, wystawione przez lekarza niebędącego członkiem rodziny Ubezpieczonego, jego najbliższego krewnego, potwierdzające przeciwwskazania medyczne do udziału w imprezie przez Ubezpieczonego lub najbliższego krewnego Ubezpieczonego, albo zaświadczenie o konieczności leczenia szpitalnego lub sprawowania opieki nad najbliższym krewnym Ubezpieczonego […].”

Tak brzmi zapis w ogólnych warunkach ubezpieczenia. Wygląda dość bezpiecznie, jest opisana procedura postępowania, gdy ciąża jest zagrożona, ale jest jeszcze jedno zdanie, którego interpretacja może nastręczać problemów:

„Ubezpieczyciel zastrzega sobie możliwość przeprowadzenia weryfikacji powodu niezdolności Ubezpieczonego do wzięcia udziału w imprezie”.

Nie wyjaśniono, w jaki sposób taka weryfikacja, czy ciąża jest zagrożona, miałaby wyglądać. Pracownik ERGO zadzwoni do szpitala i będzie wypytywał, czy pacjent o takim nazwisku rzeczywiście przebywał na oddziale? Nie ma prawa, zresztą i tak nikt mu takich informacji nie poda. Wyśle, niczym ZUS, kontrolerów do domu klienta, by sprawdzić, czy chodzi w szlafroku i się kuruje?

W OWU firma nie określiła dokumentów, na podstawie których oceni, czy ciąża była zagrożona. Żona pana Pawła przedstawiła wymagane zaświadczenie od lekarza niebędącego członkiem rodziny, przedstawiła dokument medyczny, jakim jest karta ciąży – dla ubezpieczyciela to wciąż było za mało, by uwierzyć, że ciąża wymaga odwołania udziału w koncercie.

Nie mogąc już nic więcej ustalić, pan Paweł poprosił ekipę „Subiektywnie o Finansach”, żebyśmy skontaktowali się z ERGO Ubezpieczenia podróży i zapytali, dlaczego tak się upiera przy dokumentacji, której – jego zdaniem – nie ma prawa mieć w rękach. Napisałam do ubezpieczyciela, przezornie załączyłam też wystawione przez żonę pana Pawła pełnomocnictwo, w którym wyraziła zgodę na wgląd w sprawę. Wymiana korespondencji i tym razem była krótka.

„Zgodnie z obowiązującymi przepisami (art.35 ustawy o działalności ubezpieczeniowej) załączone przez Panią upoważnienie nie zwalnia ERGO Ubezpieczenia Podróży z tajemnicy ubezpieczeniowej. Mając na uwadze zarówno dobro naszych klientów, jak i przestrzeganie prawa, nie jesteśmy w stanie podzielić się z Panią informacjami dotyczącymi sprawy, o którą Pani zapytuje”

– odpowiedziała mi kierowniczka działu odpowiedzialnego za kontakt z mediami. Zapytałam, czy pełnomocnictwo poświadczone notarialnie (nasz czytelnik jest naprawdę zmotywowany, by zadać firmie kilka pytań za naszym pośrednictwem) będzie wystarczające, ale nie dostałam odpowiedzi. Firma ubezpieczeniowa bardzo nie chciała naszego udziału w sprawie. I zamknęła się w sobie.

Komu poskarżyć się na ubezpieczyciela?

Co w tej sytuacji pozostaje panu Pawłowi i jego żonie? Jeśli są gotowi iść z ubezpieczycielem na zwarcie, mogą skierować sprawę do sądu. Tu mamy sprawę o 200 zł, więc to bardzo mało prawdopodobny scenariusz, niemniej gdy spór dotyczy wyższej kwoty, naprawdę warto wystąpić do sądu.

Szczególnie w sprawach dotyczących świadczeń z OC sprawcy, gdy poszkodowany stracił zdrowie lub czasową możliwość pracy (oraz „utracił radość życia i z osoby towarzyskiej i wesołej stał się człowiekiem zamkniętym w sobie i zalęknionym” – poważnie, tak piszą prawnicy w pozwach przeciwko firmom ubezpieczeniowym i… to działa), sądy z reguły zasądzają dużo wyższe odszkodowanie i zadośćuczynienie (to dwie różne rekompensaty), niż były skłonne wypłacić firmy ubezpieczeniowe.

Przez wniesieniem sprawy do sądu – ale po tym, jak ubezpieczyciel wydał niekorzystną dla nas decyzję (za niskie odszkodowanie lub w całości odrzucił roszczenie) – można też zwrócić się o pomoc do Rzecznika Finansowego. Tu możliwe są dwie ścieżki.

Pierwsza to wniosek o interwencję. Taki wniosek jest bezpłatny, ale można go złożyć dopiero w momencie, gdy została wyczerpana droga odwoławcza. Druga to wniosek o pomoc w polubownym rozwiązaniu sporu (jego złożenie wiąże się z opłatą 50 zł). Jeśli Rzecznik Finansowy zaangażuje się w sprawę, nie będzie reprezentował interesów klienta, ale wystąpi w roli neutralnego mediatora. Jego zadaniem będzie dążenie do uzyskania zgodnego stanowiska stron.

A publikacja tego artykułu niech będzie dla Was ostrzeżeniem – niestety są firmy ubezpieczeniowe, które chyba każdego klienta podejrzewają o to, że coś knuje. I niech będzie sygnałem dla firm ubezpieczeniowych, że klienci oczekują przede wszystkim elementarnego zaufania i tego, żeby nie traktować ich jak potencjalnych złodziei. Bo mogą nie wrócić.

Czytaj też: „Chcesz otrzymać wycenę naprawy sprzętu? Najpierw udowodnij, kim jesteś”. Czy takie działanie jest zgodne z prawem?

—————————————

SŁUCHAJ PODCASTÓW „FINANSOWE SENSACJE TYGODNIA”

zdjęcie tytułowe: freestocks/unsplash